Gegeneraliseerde gebitsslijtage is een veel voorkomende klinische aandoening die een aanzienlijke invloed kan hebben op de tandfunctie, esthetiek en het comfort van de patiënt. Het presenteert zich vaak als een geleidelijk verlies van tandstructuur over meerdere oppervlakken, wat een zorgvuldige beoordeling en een op maat gemaakte restauratiestrategie vereist.1 Succesvolle behandeling omvat het herstellen van verloren anatomie, het herstellen van de occlusale harmonie en het behouden van de resterende tandstructuur, terwijl tegelijkertijd wordt voldaan aan de functionele en esthetische verwachtingen van de patiënt.
Directe composietrestauraties bieden een minimaal invasieve oplossing voor het beheersen van tandslijtage, met als bijkomend voordeel omkeerbaarheid en kosteneffectiviteit. Traditioneel worden technieken uit de vrije hand gebruikt, die artistieke flexibiliteit en aanpassingsvermogen mogelijk maken. Ze zijn echter sterk afhankelijk van de vaardigheid en ervaring van de clinicus, wat variabiliteit in resultaten kan introduceren.
Begeleide technieken, zoals die met behulp van siliconenmatrices, wax-ups of digitale mock-ups, bieden een gestructureerd en voorspelbaar kader voor het plaatsen van composieten. Deze methoden zijn vooral waardevol bij posterieure restauraties en bij het herstellen van de occlusale verticale dimensie, waar precisie en herhaalbaarheid van cruciaal belang zijn.
Dit casusrapport beschrijft de volledige gebitsrestauratie van een 42-jarige patiënte met ernstige gegeneraliseerde gebitsslijtage als gevolg van chronisch bruxisme (Fig. 1). De patiënte werd doorverwezen door haar algemene tandarts met als primaire klacht de afgebrokkelde incisale randen van haar bovenfronttanden en de wens om de esthetiek van haar glimlach te verbeteren. Het behandelplan omvatte het herstellen van zowel de functie als de esthetiek door middel van een zorgvuldig gefaseerde aanpak met behulp van directe composietrestauraties en digitale planningstools.
Figuur 1: Extraoraal zicht vóór de behandeling.
Eerste beoordeling en diagnose
Bij klinisch onderzoek vertoonde de patiënt uitgebreide slijtage van het gebit, met name van de voortanden (Fig. 2-4). Het slijtagepatroon was consistent met attritie2 en de patiënt bevestigde het reeds lang aanwezig bruxisme. Ze droeg al enkele jaren een opbeetplaat ‘s nachts, wat aangeeft dat ze zich bewust was van en omging met deze parafunctionele gewoonte.
In de onderkaak werd agenesie van één centrale snijtand opgemerkt en verschillende achterste tanden vertoonden afgebroken cuspides. De ernst van de slijtage maakte een alomvattende aanpak noodzakelijk om zowel de verticale dimensie van occlusie (VDO) als de structurele integriteit van de tanden te herstellen.
Een orthodontische behandeling was geïndiceerd om ruimte te maken voor de ontbrekende onderste snijtand, met als resultaat een ideale overbeet. In de huidige situatie bevonden de contactpunten met de onderste voortanden zich op het cervicale derde deel van de bovenste voortanden.
Figuur 2: Intraoraal beeld vóór de behandeling, met tekenen van gegeneraliseerde ernstige gebitsslijtage.
Figuur 3: Intraoraal beeld in maximale occlusie.
Figuur 4a: Occlusale opname van de bovenkaak.
Figuur 4b: Occlusale opname van de onderkaak.
Digitale planning en beetregistratie
Er werden digitale afdrukken van de bovenste en onderste bogen gemaakt om een nauwkeurige planning mogelijk te maken. De beetregistratie werd uitgevoerd in (zogenaamde) centrische relatie met behulp van een anterieure ‘jig’ uit composiet (Fig. 5). Deze jig maakte het mogelijk om de kauwspieren te deprogrammeren en leidde de onderkaak in een passieve retrusie.3 De verticale dimensie van de occlusie werd vergroot met behulp van deze jig, waarbij de uiteindelijke VDO werd bepaald door de restauratieve ruimte die nodig was om het slijtageverlies opnieuw op te bouwen.
De tandtechnicus maakte een digitale wax-up van de bovenste en onderste voortanden bij de nieuw bepaalde VDO (Fig. 6a-b). Deze wax-up werd beoordeeld en goedgekeurd met behulp van een digitale viewer (Fig. 6c-d), waarna 3D-modellen werden geprint om de mock-up- en restauratiefasen te begeleiden.
Een duidelijke interproximale scheiding tussen de verschillende tanden is belangrijk om te voorkomen dat de composietwanden aan elkaar kleven.
Figuur 5: De beetregistratie werd gedaan in (zogenaamde) centrische relatie met behulp van een anterieure composietjig.
Figuur 6: a en b: Digitale wax-up van de bovenste en onderste voortanden in de gewenste verticale dimensie van occlusie. c en d: Na goedkeuring van de digitale wax-up op de viewer werden 3D-geprinte modellen gemaakt van de boven- en onderkaak.
Mock-up en esthetische evaluatie
Een harde siliconensleutel werd vervaardigd op basis van het 3D-geprinte model en een mock-up van het bovenfront (Fig. 7) werd gemaakt met behulp van een dual-cure, bisacrylcomposiet (Tempsmart DC, GC). Deze stap stelde zowel de clinicus als de patiënt in staat om de voorgestelde aanpassing van de tandlengte, de incisale lijn en de algehele glimlachesthetiek te visualiseren. Na evaluatie werden kleine aanpassingen gevraagd, waaronder een discrete toename van de lengte van de bovenste centrale snijtanden, die werd doorgegeven aan de tandtechnicus (Fig. 8).
Figuur 7: Mock-up van een dual-cure bisacryl composiethars (Tempsmart DC, GC ).
Figuur 8: Mock-up van de bovenste voortanden. Aan de tandtechnicus werden instructies gegeven om de bovenste centrale snijtanden iets langer te maken (witte stippellijn).
Restauratie van de voortanden
De onderste voortanden werden eerst gerestaureerd met behulp van de partiële stempeltechniek in combinatie met directe composietlagen. De kleurselectie werd aan de stoel gedaan door Essentia Medium Dentin (MD) en Essentia Dark Enamel (DE) op één snijtand aan te brengen, wat een bevredigend esthetisch resultaat opleverde.
De onderste voorste sextant werd geïsoleerd met rubberdam en de pasvorm van de palato-incisale siliconensleutel werd getest (Fig. 9). De tanden werden niet geprepareerd, behalve het afronden van scherpe glazuurrandjes met een microfijne diamantboor en het zandstralen van de hechtoppervlakken met 50 μm aluminiumoxidepoeder onder een druk van 4 bar om de tand te reinigen, amorf glazuur te verwijderen en de prismatische structuur vrij te maken voor optimale adhesie.4
De palatale glazuurwanden werden met opgebouwd met Essentia DE met behulp van de siliconensleutel (Fig. 10). Het dentine werd hersteld met Essentia MD en de tanden werden afgewerkt met een vestibulaire glazuurlaag van Essentia DE. De restauraties werden afgewerkt en gepolijst met behulp van een microfijne puntige diamantboor, polijstrubbers, composietpolijstschijfjes, metalen strips en composietafwerkingsstrips om een natuurlijke uitstraling en een glad oppervlak te bereiken (Fig. 11).
In de daaropvolgende sessie werd het bovenfront hersteld met behulp van de partiële stempeltechniek. Een stugge palato-incisale siliconensleutel werd vervaardigd en gemodificeerd met een doorzichtig silicone (EXACLEAR, GC) zodat het licht erdoor kon tijdens de polymerisatie (Fig. 12). Deze sleutel zorgt ervoor dat de nieuwe contouren het geplande occlusale schema volgen, en herstelt de palatale anatomie die nodig is voor een goede geleiding tijdens bewegingen.
Nadat de pasvorm van de sleutel was gecontroleerd (Fig. 13), werden scherpe glazuurrandjes afgerond en aangrenzende glazuuroppervlakken gezandstraald. Op beide centrale snijtanden werden de kleine Klasse-III caviteiten ontstaan ten gevolge van cariës, geprepareerd (Fig. 14). Merk op dat diepere, interproximale laesies moeten worden hersteld voordat een injectietechniek wordt gebruikt om kiertjes en luchtbellen te voorkomen.
De palatale glazuurwand werd gebouwd met behulp van Essentia DE en de siliconensleutel (partiële stempeltechniek) (Fig. 15). De rest van de tanden werd opgebouwd uit de vrije hand. Tanden werden gesepareerd met doorzichtige Mylar-strips en waar nodig werden wigjes gebruikt in interproximale ruimtes. Het dentine werd hersteld met Essentia MD, gevolgd door vestibulaire glazuurlagen met Essentia DE. De restauraties werden voltooid en gepolijst afgestemd onderfront en met het tot stand brengen van een harmonieuze anterieure geleiding (Fig. 16). Na restauratie waren de occlusale contacten gelijkmatig over het front verdeeld(Fig. 17).
Figuur 9: Isolatie van de onderste voortanden met de palato-incisale siliconensleutel op zijn plaats.
Figuur 10: De palatale glazuurwanden van de onderste snijtanden opgebouwd met Essentia DE.
Figuur 11: Resultaat na herstel van de onderste snijtanden met Essentia MD en DE.
Afbeelding 12: Een rigide palato-incisal siliconensleutel, gemaakt op het 3D-geprinte model en gerebased met EXACLEAR (GC) om polymerisatie doorheen de sleutel aan de palatale zijde mogelijk te maken.
Afbeelding 13: De pasvorm van de gemaakte palato-incisal siliconensleutel werd gecontroleerd.
Figuur 14: Bovenfront na zandstralen van de hechtvlakken. Let op de kleine Klasse-3 caviteiten op beide centrale snijtanden vanwege cariëslaesies.
Figuur 15: Na opbouw van de palatale glazuurwand van alle bovenste anterieure tanden met behulp van Essentia DE.
Figuur 16: Gerestaureerd boven- en onderfront.
Figuur 17: Occlusale contacten na frontaal herstel.
Posterieure restauraties en occlusale revalidatie
Na de anterieure restauraties werd de nieuwe VDO vastgesteld, waarbij initieel het contact beperkt bleef tot het front. Er is een digitale scan van de boven- en onderbogen bij de nieuwe VDO gemaakt en naar de tandtechnicus gestuurd voor de opwas van de molaren en premolaren.
De wax-up werd ontworpen om de anatomie van de geplande directe composietrestauraties kopiëren, met zorgvuldige aandacht voor de afbakening van de occlusale kammen. De tweede molaren waren niet inbegrepen in wax-up; deze dienden als referentiepunten voor het herpositioneren van de siliconensleutels tijdens de restauratie, samen met de gerestaureerde hoektanden (Fig. 18).
Er werden harde siliconensleutels gemaakt en het occlusale gebied van de te herstellen tanden werd uitgesneden en opnieuw gerebased met EXACLEAR. Deze werden gebruikt om de wax-up over te brengen naar de mond van de patiënt (Fig. 19). Een alternatieve en preciezere manier om een transparante, rigide sleutel te maken, is door een vacuümgevormde dieptrekmal (hardharsplaat met een dikte van 2 mm) te relinen met EXACLEAR. Deze randen van deze tray komen 1,5-2 mm verder dan de geplande restauratieranden en gezandstraald voorafgaand aan het relinen (Fig. 20).
De restauratie begon met tanden 24 en 26 (Fig. 21), gevolgd door tand 25. Aangrenzende tanden werden beschermd met metalen strips tijdens het etsen met fosforzuur, gespoeld en vervolgens werd adhesief aangebracht (G2-BOND Universal, GC). Na het adhesief protocol werden deze vervangen door teflontape en kleine propjes teflon om te voorkomen dat composiet zou lopen in de cervico-interproximale ruimtes.
De siliconensleutel werd gevuld met Essentia DE, gepositioneerd in het overeenkomstige kwadrant en met zachte druk geleid totdat de sleutel precies op de tweede premolaren en hoektanden paste.
Tijdens het plaatsen van de siliconensleutel werd overtollig composietmateriaal cervicaal en interproximaal geëxtrudeerd en vervolgens verwijderd. Dit proces werd herhaald totdat de sleutel volledig op zijn plaats zat. Lichtuitharding werd gedurende 40 seconden op elke tand aangebracht doorheen de EXACLEAR, gevolgd door een tweede uithardingsfase na verwijdering van de sleutel (Fig. 22). Het overtollige uitgeharde composiet dat over het occlusale oppervlak van de aangrenzende tanden liep, werd verwijderd met een scalpel n°12 (Fig. 23). Na interproximale afwerking werd tand 25 hersteld volgens hetzelfde protocol; Tand 27 werd opgebouwd uit de vrije hand.
Het merendeel van het overtollig composiet op de palatale en vestibulaire oppervlakken werd verwijderd met behulp van een microfijne puntige diamantboor (FG) onder waterkoeling. Vestibulaire randen werden verder aangewerkt met een rubberen polijstpunt (Brownie, FG, Shofu) aan een gemiddelde snelheid en met lage druk en waterkoeling. Interproximale afwerking werd uitgevoerd met behulp van een composiet polijstschijfje en een metalen afwerkingsstrip (GC New Metal Strips – groene band) om vloeiende overgangen en optimale contouren te garanderen.
Het uiteindelijke polijsten werd voltooid met Identoflex composietpolijsters (Kerr) en een nylon borsteltje om op te glanzen (Fig. 24).
Hetzelfde restauratieve protocol werd toegepast op kwadrant 3, inclusief composietopbouwen op tanden 34 en 36 met behulp van de siliconensleutel (Fig. 25). De tweede en derde molaren werden gemodelleerd uit de vrije hand. Het eerste en vierde kwadrant werden in de volgende sessie op dezelfde manier hersteld (Fig. 26-27).
Na de laatste afwerking en polijsten vertoonden de restauraties een uitstekende anatomische vorm en oppervlaktestructuur. De oude klasse V-restauraties op de bovenste premolaren en molaren werden genoteerd voor toekomstige vervanging.
Uiteindelijk werd een uitgebalanceerde glimlach met een harmonieuze incisale lijn en functieherstel verkregen (afb. 28-30). De patiënt was tevreden over zowel de esthetische als de functionele resultaten.
Drie jaar na de behandeling vertoonden de restauraties stabiele klinische prestaties zonder merkbare tekortkomingen. De algehele staat van de restauraties bleef bevredigend, wat wijst op een goede duurzaamheid op langere termijn. Er was lichte slijtage te zien op de composietoppervlakken, wat consistent is met normaal functioneel gebruik (Fig. 31-33).
Figuur 18: Digitale wax-up van premolaren en kiezen, zonder de tweede molaar die als referentiepunt werd aangehouden.
Afbeelding 19: Harde siliconensleutels opnieuw bekleed met EXACLEAR (GC) gebruikt om de morfologie van het 3D-geprinte model in de mond van de patiënt over te brengen.
Afbeelding 20: Alternatieve stempeltechniek met dieptrekmallen (2 mm dikte) gerelined met EXACLEAR.
Afbeelding 21: De sleutels werden gevuld met composiet (Essentia DE) en gepositioneerd.
Afbeelding 22: Na verwijdering van de siliconensleutel werd elke herstelde tand nog 20 seconden met licht uitgehard. Overtollig uitgehard composiet dat over de aangrenzende tanden gevloeid was, werd zorgvuldig bijgesneden.
Figuur 23: Na het voltooien van composietrestauraties aan tanden 26 en 24 en voor het herstellen van tand 25.
Figuur 24: Tweede kwadrant voor (boven) en na (onder) behandeling. De tweede bovenmolaar (tand 27) werd gerestaureerd uit de vrije hand.
Figuur 25: Derde kwadrant voor (boven) en na (onder) behandeling
Figuur 26: Eerste kwadrant voor (boven) en na (onder) behandeling
Figuur 27: Vierde kwadrant voor (boven) en na (onder) behandeling
Figuur 28: Resultaat na finale afwerking en polijsten. De oude Klasse-5 composietrestauraties op de bovenste premolaren/molen moeten nog vervangen worden.
Figuur 29: Eindresultaat. De glimlach vertoont een mooie, harmonieuze incisale lijn.
Figuur 30: Eindresultaat: occlusale weergave van de herstelde bovenkaak
Figuur 31: Eindresultaat: occlusale weergave van de herstelde onderkaak
Figuur 32: Follow-up na 3 jaar – occlusale weergave bovenkaak. Er is lichte slijtage van de composietrestauraties merkbaar.
Figuur 33: Follow-up na 3 jaar – occlusale weergave onderkaak.
Conclusie
Deze casus toont de effectiviteit aan van een digitaal gestuurde, minimaal invasieve benadering van volledige gebitsrestauratie bij een patiënt met ernstige tandslijtage ten gevolge van bruxisme. Door zorgvuldige planning, mock-up evaluatie en nauwkeurige uitvoering van de directe composietrestauraties met behulp van de stempeltechniek, werden zowel esthetische als functionele doelen met succes bereikt.
Een gestructureerd behandelprotocol bestaande uit acht sessies zorgde voor voorspelbaarheid en efficiëntie:
- Preoperatieve documentatie: intra-orale en extra-orale foto’s, digitale scan en beetregistratie.
- Mock-up plaatsing op het front voor functionele en esthetische preview.
- Directe composietrestauraties van de onderste voortanden met behulp van de partiële stempeltechniek.
- Restauratie van het bovenfront (met behulp van de partiële stempeltechniek) gevolgd door digitale scans.
- Posterieure restauraties in kwadranten 2 en 3 met behulp van de stempeltechniek.
- Posterieure restauraties in kwadranten 1 en 4 met behulp van de stempeltechniek.
- Eindafwerking en polijsten.
- Fabricage van een beschermende opbeetplaat.
Om de nauwkeurigheid van de digitale wax-up te behouden, is het van cruciaal belang dat de tijd tussen anterieure en posterieure opbouw niet langer is dan twee weken, waardoor ongewenste eruptie van posterieure tanden wordt voorkomen die het occlusale schema in gevaar zouden kunnen brengen.5
De digitale wax-up, 3D-geprinte modellen en op maat gemaakte transparante siliconenmallen speelden een cruciale rol bij het overbrengen van de geplande morfologie in de mond met hoge getrouwheid. Een goed gedefinieerde interproximale afbakening tussen de tanden is essentieel om composietverblokking te voorkomen en om het zorgvuldig verwijderen van overtollig materiaal tijdens posterieure opbouw te vergemakkelijken.
Bovendien hangt een succesvol gebruik van een siliconensleutel en conventioneel hybride composiet voor posterieure restauraties mede af van voorafgaande behandeling van interproximale cariës en vervanging van oude of ontoereikende restauraties. Dit zorgt voor een optimale aanpassing en levensduur van de restauraties.
Hoewel de keuze van het optimale materiaal voor het herstellen van ernstige tandslijtage een onderwerp van voortdurende discussie blijft, is er steeds meer bewijs dat het succesvolle gebruik van composieten voor de restauratie van gebitsslijtage, zowel anterieur als posterieur, ondersteunt. In dit geval werd gekozen voor direct composiet vanwege de eenvoud, betaalbaarheid en bewezen functionele en esthetische resultaten. Gezien de aanvaardbare overlevingspercentages en het gemak van reparatie, mag het beschouwd worden als een eerstelijnsbehandeling voor matige tot ernstige slijtage, met indirecte opties gereserveerd voor herhaaldelijke of grote defecten. Minimaal invasieve technieken stellen clinici in staat om de occlusie te verfijnen met behoud van een gezonde tandstructuur, waardoor toekomstige restauratieve opties behouden blijven – indien nodig.6,7
Over het algemeen laat deze case zien hoe digitale hulpmiddelen, strategische sequencing en aandacht voor klinische details de kwaliteit en voorspelbaarheid van volledige mondrevalidatie in complexe slijtagegevallen kunnen verhogen.
Referenties
- Dietschi D, Saratti CM, Erpen S. Interceptive treatment approach with minimally invasive protocols. Quintessence 2023.
- FDI World Dental Federation Tooth Wear. Int. Dent. J. 2024;74:163–164.
- Kattadiyil MT, Alzaid AA, Campbell SD. What Materials and Reproducible Techniques May Be Used in Recording Centric Relation? Best Evidence Consensus Statement. J Prosthodont. 2021 Apr;30(S1):34-42. doi: 10.1111/jopr.13321.
- Comba A, Baldi A, Garavelli M, Maravic T, Breschi L, Mazzoni A, Mazzitelli C, Scotti N. Effects of Surface Pretreatments on Bond Strength and Morphology of Aprismatic Enamel. J Adhes Dent. 2022 Oct 18;24:367-374. doi: 10.3290/j.jad.b3240701.
- Craddock HL, Youngson CC. A study of the incidence of overeruption and occlusal interferences in unopposed posterior teeth. Br Dent J. 2004 Mar 27;196(6):341-8; discussion 337.
- Dietschi D. Interceptive treatment of tooth wear. Innovative protocols in treating initial and moderate cases following a biomechanical and risk-factor-oriented strategy. Int J Esthet Dent. 2025 May 15;20(2):124-139.
- Loomans B, Opdam N, Attin T et al. Severe Tooth Wear: European Consensus Statement on Management Guidelines. J Adhes Dent. 2017;19(2):111-119. doi: 10.3290/j.jad.a38102.
